" CORONAVIRUS - TAMPONI PER TUTTI ? INUTILE SE NON ADDIRITTURA CONTROPRODUCENTE !"

Quando svolsi il mio praticantato presso il Dipartimento di Igiene e Sanità Pubblica dell'Università degli Studi di Firenze, ricordo che tutto seguiva dei protocolli prestabiliti. L'improvvisazione non era in alcun modo contemplata. D'altra parte la prevenzione ed a maggior ragione, la disciplina analitica di laboratorio in ambito sanitario ai fini della prevenzione, non poteva e non può essere mai lasciata al caso o alla "creatività del singolo". I protocolli sono validati a livello internazionale, proprio perchè garantiscono, qualora seguiti meticolosamente, la certezza del risultato finale. Stranamente in Italia, invece, in piena emergenza sanitaria nazionale da Covid-19, questa buona pratica pare sia stata totalmente riposta nel dimenticatoio, tanto che ognuno fa come gli pare.

Il Ministero della Salute emana delle direttive a valenza nazionale di concerto con quelle emanate dall'ISS e dall'OMS ? Bene ! Alcuni Presidenti di Regione ed alcuni Sindaci se ne fottono e decidono come pare a loro, disponendo e legiferando a livello locale, come se fossero a capo di territori monarchici inespugnabili  totalmente scollegati dal resto della nazione e dall'Europa. Ma si può ? Può essere accettabile una cosa del genere ? Prendiamo ad esempio la vicenda dei tamponi. 

 TAMPONE OROFARINGEO

Ricordiamo innanzitutto e brevemente che, fare un tampone, ai fini della diagnosi di positività al Sars-Cov2, consiste nel prelevare dell’essudato presente nel tratto oro-forangeo del paziente e che “presumibilmente” e/o “verosimilmente” potrebbe contenere particelle virali. Per fare questo ci si serve di un tampone, ovvero di un bastoncello (tampone) che viene strofinato sulla gola del paziente.

Tale tampone è un semplice "cottonfioc", ovvero un bastoncello di plastica con del cotone idrofilo all'estermità distale. Il bastoncello è un po’ più lungo del normale e serve a raccogliere materiale biologico sulla superficie delle mucose orofaringee; è semplicemente un bastoncello sterile e viene prodotto ovunque. Il test vero e proprio, invece, viene fatto in laboratorio ed utilizza tecniche di Biologia Molecolare e nello specifico di genetica Molecolare RT-PCR. Il test è composto da sonda e primer, entrambi chiusi in provette speciali a due stadi, dopo che il materiale biologico viene raccolto sulla gola del paziente lo stesso viene posto all'interno del test in cui la sonda interagisce col materiale biologico immesso e poi il primer ne mette in evidenza il risultato. 

La tecnica utilizzata per riuscire a leggere la sequenza di basi azotate, presenti nel materiale genetico, consiste nell’amplificare il Dna e si chiama PCR Polymerase Chain Reaction. In questa caso, essendo il Sars.Cov2 un Coronavirus a catena singola di Rna, si utilizza, come abbiamo detto, una RT-PCR . La tecnica della Reverse transcriptase-polymerase chain reaction (abbreviato RT-PCR) o, in lingua italiana, reazione a catena della polimerasi inversa è una variante della tecnica della reazione a catena della semplice polimerasi (PCR). Questa tecnica consiste nella sintesi di una molecola di DNA a doppio filamento a partire da uno stampo di RNA. La molecola di DNA sintetizzata mediante il processo di retro-trascrizione è definita cDNA. Mediante l'impiego della RT-PCR è possibile convertire in DNA un intero trascrittoma (insieme di tutto il trascritto di una cellula) di uno specifico tessuto di un individuo in una specifica fase del suo sviluppo. Per tale motivo, la RT-PCR è una tecnica che viene sfruttata in laboratorio per studiare l'espressione genica, perché consente di sottoporre a ulteriori analisi il cDNA sintetizzato. Il prodotto della retrotrascrizione dell'RNA, anche detta Reazione First-strand, può essere amplificato mediante PCR classica, oppure essere quantificato mediante real-time PCR (qPCR).  

Leggere la sequenza d basi azotate, ci permette di "mappare" l'RNA del virus e quindi di capire se il Sars-Cov2, ( il cui codice genetico è stato già mappato ed è depositato in alcune banche genetiche come Genbank  e Gisaid ) è presente o meno nell'essudato del paziente testato. Qualora presente, il paziente viene definito positivo.

QUANTO E' AFFIDABILE UN TAMPONE ?

VALE DAVVERO LA PENA, FARE TAMPONI A TUTTI ? 

A queste domande vorrei rispondere allegando stralci di articoli di quotidiani ed agenzie.

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Risposta N. 1 : Poco ! Il virus muta in continuazione e può dare origine a falsi negativi. 

ANSA DEL 30 GENNAIO 2020

 

https://www.ansa.it/canale_scienza_tecnica/notizie/biotech/2020/01/30/coronavirus-si-preparano-le-nuove-mappe-genetiche-speciale_3d53ad4d-4cdc-45a4-9cb2-20237ebec8de.html?fbclid=IwAR3jiFMNsyWs8RFM-L4ghgZmbzkLoiNhUXfnnEyQtDyyjQ6JV9lfqKx3vek

Coronavirus, si preparano le nuove mappe genetiche per test più precisi e per seguirne tutte le mutazioni 

Test più precisi per la diagnosi del coronavirus 2019-nCoV, capaci di riconoscere il virus a colpo sicuro, nonostante la sua capacità di mutare: diventano possibili grazie alla decisione degli Stati Uniti di utilizzare il virus isolato in uno dei casi finora confermati nel Paese per ottenere nuove mappe genetiche, molto più precise rispetto a quelle attualmente depositate dai ricercatori cinesi nelle banche di dati GenBank e Gisaid, liberamente accessibili online ai ricercatori di tutto il mondo. L'iniziativa è stata annunciata sulla rivista mSphere dalla Società Americana di Microbiologia, che intende utilizzare la nuova generazione di macchine per il sequenziamento genetico.

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Risposta N. 2 : Poco ! Il tampone orofaringeo serve per la ricerca diretta del virus. In prima battuta il virus infetta i polmoni e per individuarlo servirebbe una broncoscopia. Potremmo quindi averetamponi negativi a livello orofaringeo, mentre il virus sta covando a livello polmonare.

IL SECOLO XIX DEL 27 MARZO 2020 

https://www.ilsecoloxix.it/salute-benessere/2020/03/27/news/i-test-sono-efficaci-ma-e-inutile-fare-tamponi-a-tutti-1.38646451

Genova – Andrea Orsi, professore associato di igiene all’Università di Genova, lavora nel laboratorio di riferimento regionale dell’ospedale San Martino, in questo momento sotto pressione. Ha risposto ad alcune delle domande del Secolo XIX

Professore a cosa servono i tamponi ?

Il tampone orofaringeo serve per la ricerca diretta del virus. In prima battuta il virus infetta i polmoni e per individuarlo servirebbe una broncoscopia. Poi nelle fasi della malattia appena più avanzata, quando il soggetto comincia ad essere sintomatico, il virus si può trovare nelle mucose orofaringee: a quel punto si può fare il tampone. Ma quando il soggetto non ha sintomi il tampone può essere negativo perché la malattia è in una fase precoce.

Esistono altri test ?

Altri due tipi: i test sierologici e i test rapidi. I primi servono per individuare gli anticorpi Igm e Igg, però c’è da dire che non tutti i soggetti sviluppano gli anticorpi, ad esempio i dializzati o i pazienti con problemi ematologici. In questi giorni stiamo studiando i test sierologici perché non sappiamo ancora dopo quanto gli anticorpi si formano nel sangue, quanto restano dopo la fine della malattia e se proteggano dalla reinfezione. Qualcosa però già sappiamo: gli anticorpi Igg dopo 14 giorni si trovano nel sangue. I test sierologici sono meno sensibili dei tamponi. Poi ci sono i test rapidi, che servono per individuare gli antigeni al virus, ma sono ancora meno sensibili e meno specifici. Potrebbero servire come screening, ma per il momento sono ancora troppo pochi.

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Risposta N. 3 : Poco! Tutti vorrebbero fare il tampone per stare tranquilli, ma il fatto di essere negativi in un dato momento non vuol dire essere immuni. Senza contare poi che nei casi asintomatici ci sono delle possibilità che il risultato sia negativo, anche in presenza del virus”  

QUOTIDIANO SANITA' DEL 17 MARZO 2020 http://www.quotidianosanita.it/scienza-e-farmaci/articolo.php?articolo_id=82710 

Coronavirus. Tamponi per tutti? “Inutile, oltre che impossibile”. Intervista al presidente dei Microbiologi italiani, Pierangelo Clerici

 

In questi ultimi giorni è esplosa la querelle sull'opportunità di ampliare a tutta la popolazione o quanto meno alle persone asintomatiche entrate in contatto con un positivo, l'effettuazione del test. Ma sarebbe possibile e soprattutto servirebbe? 

Secondo il presidente dell’Associazione Microbiologi Clinici Italiani, assolutamente no per motivi di tempi e attrezzature. E inoltre: “Tutti vorrebbero fare il tampone per stare tranquilli, ma il fatto di essere negativi in un dato momento non vuol dire essere immuni. Senza contare poi che nei casi asintomatici ci sono delle possibilità che il risultato sia negativo, anche in presenza del virus” 

Tampone sì, tampone no. C’è molto dibattito e molta indecisione su cosa sia giusto fare per ridurre il rischio di contagi, soprattutto dopo l’esempio di Vo’, il comune veneto focolaio della prima ondata, i cui abitanti sono stati tutti sottoposti al test diagnostico per Covid-19 e sono emersi molti casi asintomatici. È questa una dimostrazione che i casi asintomatici sono contagiosi? Bisogna testare anche gli asintomatici come iniziano a suggerire alcuni, in prima fila il presidente del Veneto Luca Zaia ?  

Ma nella guida pubblicata il 16 marzo scorso l’Oms ribadisce invece che vanno testati i contatti sintomatici di casi probabili o accertati di Covid-19 e, solo in un contesto ospedaliero, i contatti del paziente malato anche in assenza di sintomi. 

Il test è così sensibile e specifico anche nei casi asintomatici ?

 
Nei casi asintomatici ci sono delle possibilità che il risultato sia negativo, anche in presenza del virus. Per questo si dice che il test non deve essere effettuato sugli asintomatici. Le ragioni di questa inaccuratezza nelle persone che non presentano sintomi sono due: la carica virale potrebbe essere troppo bassa per essere individuata e magari autoeliminarsi naturalmente, oppure, nel momento in cui si effettua il tampone è troppo presto, la risposta è negativa e magari facendo il test qualche giorno dopo sarebbe stata positiva.

Quali sono le indicazioni dell’Oms ?

 
L’Oms indica di fare tamponi solo a casi sintomatici, come anche l’Istituto superiore di sanità e sono queste le norme che vengono attuate in tutte le regioni, tranne il Veneto. Fare l’indagine su tutti gli asintomatici consentirebbe idealmente di isolare eventuali focolai. Ma, come dicevamo prima, nei casi asintomatici non si può avere la certezza della presenza del virus, anche se il risultato del test è negativo. Quindi non ha senso saggiare tutta la popolazione. Può essere fattibile in un paese come Vo’ Euganeo (un comune che conta poco più di 3 mila abitanti n.d.r), ma non certo in una città come Milano e in una regione come la Lombardia. 

Al di là del tema asintomatici, sarebbe comunque fattibile effettuare tamponi a tutti ?

 
No, ci sono delle problematiche pratiche che lo impediscono. Le strumentazioni, dicevamo, ci sono, ma le aziende non potrebbero fornire una quantità di test diagnostici tale da coprire tutta la popolazione. Inoltre a volte non si considera che anche sui laboratori di microbiologia, oltre che sugli ospedali, c’è molta pressione. Gli operatori ormai non fanno altro che produrre questi dati, a ciclo continuo. Infine, se venissero testati tutti gli asintomatici entrati in contatto con pazienti sintomatici e poi le persone entrate a contatto con gli asintomatici positivi, inizierebbe una catena di controlli che non finirebbe mai e che non avrebbe un senso reale dal punto di vista epidemiologico.
Per questo è giusto effettuare test mirati, come dice l’Oms, e riservarli ai casi sintomatici.

C’è poi un altro aspetto. Tutti vorrebbero fare il tampone per stare tranquilli, ma il fatto di essere negativi in un dato momento non vuol dire essere immuni. Non sarebbe una rassicurazione per il futuro, al contrario, se un test risultato negativo venisse interpretato in questo modo si correrebbe il rischio di far abbassare la guardia alle persone che magari ridurrebbero le misure e le cautele igienico sanitarie importanti per evitare la trasmissione. Ciò che è fondamentale fare quindi, lo ricordiamo, è attenersi alle raccomandazioni del ministero. Distaccamento sociale, lavarsi le mani, non uscire di casa.

Quando e come sarà effettivamente possibile valutare la diffusione del contagio ?

 
Quando avremo dei sistemi per individuare gli anticorpi delle persone colpite da Covid-19. Probabilmente, in quel momento, riusciremo a fare un’indagine epidemiologica su tutta la popolazione per sapere chi l’ha avuto e chi no. Ad oggi non sappiamo dopo quanto tempo si sviluppano gli anticorpi, se sono protettivi, né quanto durano. Non conosciamo l’eventuale

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Risposta N. 4 : Poco! Se noi facciamo tamponi di massa, addirittura con i caravan, sovraccarichiamo con centinaia di migliaia di casi i pochi laboratori di analisi - quelli di virologia - in grado di eseguire il tampone per il Covid-19. E sa cosa significa? Che si avranno tantissimi falsi positivi e falsi negativi. E questo può diventare un boomerang.
 

LA REPUBBLICA DEL 18 MARZO 2020

https://www.repubblica.it/politica/2020/03/18/news/giorgio_trizzino_m5s_coronavirus_tamponi-251605749/?refresh_ce

 

Coronavirus, l'allarme di Trizzino, medico e deputato 5S: "Una follia i tamponi di massa. Rischiamo una valanga di errori "

Il parlamentare è anche direttore sanitario dell'ospedale civico di Palermo: "Basta con le polemiche sui test. Adeguiamoci ai criteri dell'Istituto superiore di sanità" . 

"Da igienista ed epidemiologo - dice - chiedo a tutte le Regioni di seguire le stesse indicazioni e di utilizzare solo i tamponi certificati dall'Istituto superiore di Sanità. No ad altre tipologie, come quelle proposte - ad esempio - dal governatore della Toscana Rossi".

Inizialmente è stato il governatore veneto Luca Zaia a proporre tamponi a tappeto contro il coronavirus. Ma si sono aggiunti Bonaccini, per l'Emilia-Romagna, e Ceriscioli, per le Marche. Perché, secondo lei, sbagliano ?

 
"Perché se noi facciamo tamponi di massa, addirittura con i caravan, sovraccarichiamo con centinaia di migliaia di casi i pochi laboratori di analisi - quelli di virologia - in grado di eseguire il tampone per il Covid19. E sa cosa significa? Che si avranno tantissimi falsi positivi e falsi negativi. E questo può diventare un boomerang. E poi c'è un altro rischio, quello di ricorrere ad altri test in laboratori privati - come quelli sul siero - che hanno un grosso margine di errore. Lasciamo che sia l'Istituto superiore di sanità a decidere le procedure da seguire. Per non parlare dei costi insostenibili dei tamponi di massa".

Quanto costa un singolo tampone ?

 "Può costare dai 15 ai 30 euro. Ma il punto è un altro. Che se procediamo, a livello nazionale, con strategie differenziate non saremo in grado di capire più nulla sui dati del contagio".

In Corea del Sud però l'uso massiccio dei tamponi ha funzionato.

 
"Non è stato applicato su tutta la popolazione, in modo indiscriminato, ma in aree circoscritte. E poi che succede se testiamo tutti i cittadini? Ora siamo tutti chiusi in casa. I negativi riprenderebbero a uscire esponendosi al contagio? E ricordiamoci che, nei primi giorni dopo il contagio, il tampone può anche risultare negativo".

Insomma, chi deve sottoporsi al tampone secondo lei ?

 
"Non ha senso farlo a chi ha 37 e qualche dolore articolare. Può servire a partire dalla febbre a 38, magari tenendo presente - come indicatore - l'ossimetria, cioè un valore di saturazione dell'ossigeno dubbio".

E come si rileva ?

 
"E' semplice, basta una molletta su un dito".

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In Italia, nonostante  tutte le evidenze scientifiche contrarie, il parere contrario dell'Istituto Superiore di Sanità, il parere contrario dell'Oms, il parere contrario di Medici e Biologi, alcuni Sindaci e Presidenti di Regione, continuano imperterriti a eseguire tamponi di massa. 

In quelle regioni o in quei comuni, i tamponi sono fatti ovunque. Nelle strade, nelle piazze, a casa, in macchina ( come si evince dalle foto allegate). Fra l'altro sarebbe interessante capire, come gli operatori addetti ai tamponi, possano garantire l'asetticità dei guanti, degli ambienti, dell'abbigliamento, dei tamponi stessi, operando su migliaia di pazienti, su una patologia altamente infettiva a trasmissione indiretta. Il rischio, quando si fanno screening infettivi su grandi numeri, non è soltanto sui falsi negativi e falsi positivi,  ma d'infettare con manovre sbagliate, i pazienti sani.

Senza contare che sul Daily Telegraph del 30 marzo scorso è comparsa la notizia di una partita di test contaminata addirittura da Sars-Cov2 https://www.telegraph.co.uk/news/2020/03/30/uks-attempt-ramp-coronavirus-testing-hindered-key-components/ Notizia allarmante che ha comportato l'immediata sospensione dello screening di massa, nel Regno Unito.

Esiste inoltre, un ulteriore punto, evidenziato dalla collega Dr.ssa Loretta Bogan, ovvero che " Ad oggi in realtà non sappiamo ancora con certezza qual è la causa dei decessi per ciò che abbiamo definito Covid-19. Il virus SARS-Cov-2 potrebbe essere una concausa o un semplice "spettatore" nello scatenamento della malattia, in cui il virus (e non necessariamente il SARS-Cov-2, potrebbe trattarsi anche di altre infezioni) insieme ad altri fattori scatenanti ha portato l'organismo a causare una forte reazione autoimmune/infiammatoria, con il rilascio dalle cellule di ciò che sappiamo essere gli esosomi e che vengono interpretati come la prova del rilascio dalle cellule delle particelle virali.
Ricordo che ad oggi il test in RT-PCR non è ancora stato validato verso il gold standard, nè dal punto di vista analitico nè clinico. E' doveroso ricordare il fatto che sebbene fin dall'inizio la ricerca si sia concentrata nella caccia al coronavirus e soprattutto alla messa a punto del test in RT-PCR, non significa necessariamente che sia l'agente causale (o concausale) del Covid-19. Inutile dire che il test anticorpale non è di alcuna utilità in questo momento, quando gli sforzi analitici dovrebbero essere orientati a capire i fattori (infettivi, ambientali, di predisposizione individuale) che portano al decesso e non a fare un'indagine epidemiologica con un numero di falsi positivi indefinito (ricordo che, come ho riportato in altri post, gli anticorpi anti-Covid-2 cross reagiscono con altri coronavirus, che rappresentano una percentuale significativa dei virus parainfluenzali, e con gli autoanticorpi di diverse malattie autoimmuni). Il rilascio di esosomi è un meccanismo che si osserva normalmente quando si lavora con le cellule tumorali in coltura, le quali lo utilizzano per eliminare le sostanze tossiche (chemioterapici) che potrebbero ucciderle, e per l'isolamento del virus sono state utilizzate le cellule Vero, ben nota linea cellulare tumorale (vedi foto Spallanzani). 

In conclusione quindi, è lecito chiedersi perchè ci siano Sindaci e/o Presidenti di Regione che vogliono fare, a tutti i costi,  tamponi a tutti ? Assolutamente si !

Molti Medici, Biologi e Specialisti di settore, sono concordi sul fatto che fare test a tutti, sia una pratica inutile. La RT-PCR non è ancora stata validata verso il gold standard, nè dal punto di vista analitico nè clinico, come giustamente ricordato dalla collega Bolgan. Inoltre, essendo il Sars-Cov-2 selettivo per le cellule polmonari (alveoli), il paziente potrebbe covare il Coronavirus a livello polmonare, pur essendo negativo al tampone oro-faringeo. 

Allora perchè questa ossessione da parte di alcuni sindaci e presidenti di Regione, nel fare tamponi a tutti ? Esistono forse commistioni d'interessi economici con laboratori di analisi locali ? Esistono interessi di lobby ( anche segrete) ? Si vuole cercare positivi a tutti i costi, al fine di prolungare "ad libitum" le misure draconiane coercitive, sulla popolazione ? In fondo neppure l'ISS o l'OMS suggeriscono tale pratica. Allora perchè ? A questo punto, non ci basta più solamente una risposta verbale e una pacca sulla spalla. No ! Bisognerà indagare a fondo e capire le ragioni che hanno spinto alcuni rappresentanti delle istituzioni a dirottare preziose risorse comuni, verso uno screening di massa, che oltre ad essere inutile, rischia di diventare addirittura controproducente.